3817. Betaalt ziekenfonds hormoontherapie nog terug na 5 jaar?

Datum 10/01/2010
Leeftijd 51 jaar
Vraag Na een redicive in 2005 (eerste keer in 1996 beide borsten amputatie) neem ik Arimidex.
Is het normaal dat het ziekenfonds na 5 jaar niet meer terugbetaalt? Of is het niet meer nodig dat ik nog Arimidex slik?

Antwoord van Dr. Roger Crombez, radiotherapeut-oncoloog en coördinator Borstkliniek, A.Z. Sint Lucas, Brugge.
Antwoord datum 13/02/2010
Antwoord Momenteel wordt de adjuvante arimidexbehandeling inderdaad beperkt tot 5 jaar.

Antwoord van Consultant Mutualiteit (identiteit bekend)
Antwoord datum 15/02/2010
Antwoord Voor de voorwaarden en modaliteiten van tussenkomst van ARIMIDEX verwijs ik naar de website van het Riziv: http://www.riziv.fgov.be.

Betrokken regelgeving maakt terzake een onderscheid.
Voor de indicatie bedoeld bij paragraaf 3170100 is de geldigheid van de beslissing van de adviserend geneesheer van het ziekenfonds beperkt tot 12 maanden. De machtiging tot vergoeding kan worden verlengd voor perioden van maximum 12 maanden. Voor de indicatie bedoeld bij paragraaf 3170100 stelt betrokken regelgeving geen beperking in de tijd.
Voor de indicaties bedoeld in paragraaf 3170200 en in paragraaf 3170300 geldt er wel een beperking in de tijd (maximum 5 jaar).

Van deze regelgeving mag de adviserend geneesheer van het ziekenfonds niet afwijken.

Wat doen?
1) Contact opnemen met de behandelende geneesheer

Waarom ? - administratieve vergissingen zijn immers steeds mogelijk vb. het aanvraagformulier werd verkeerd ingevuld; een bijkomende medische verantwoording ontbrak; het aanvraagformulier werd slecht geïnterpreteerd of geëncodeerd door een ziekenfondsmedewerker - desgevallend kan er overgegaan worden op een behandeling met een ander geneesmiddel ; misschien het geneesmiddel bedoeld in paragrafen 3750100, 3750200 en 3750300 of het geneesmiddel bedoeld in paragraaf 1530000 ; goed overleg met de behandelend geneesheer is zeker nodig: http://lucretia.skynetblogs.be/tag/1/Arimidex. 2) vragen aan de behandelend geneesheer om contact op te nemen met de adviserend geneesheer van het ziekenfonds om een oplossing te zoeken.

Waarom?

art. 26 Koninklijk besluit nr 35 van 20 juli 1967 houdende het statuut en het barema van de adviserend geneesheren die tot taak hebben bij de verzekeringsinstellingen in te staan voor de geneeskundige controle op de primaire arbeidsongeschiktheid en op de gezondheidszorgverstrekkingen overeenkomstig de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994:

Bij het vervullen van zijn opdracht houdt de adviserend geneesheer verbinding met de behandelend geneesheer.
Samen met hem onderzoekt hij de mogelijkheden om de diagnose nauwkeuriger te stellen en de therapie te verbeteren en om desgevallend de kosten der behandeling te verminderen, zonder de doelmatigheid van de behandeling ook maar enigszins te schaden.
De adviserend geneesheer is verplicht te antwoorden op elk verzoek om inlichtingen uitgaande van de behandelende geneesheer, naar aanleiding van een beslissing die hij heeft genomen.
Hij mag de geneeskundige sanitaire en medisch-sociale instanties alle statistische gegevens verstrekken die bij de uitvoering van hun opdracht nuttig kunnen zijn. Hij helpt de verzekerde en de behandelende geneesheer om voor de verzekerde elke door hem verantwoord geachte bemoeiing van een medische of sociale instelling te verkrijgen.

Dat kan gaan om een tussenkomst bij de directie van het ziekenfonds, bij het RIZIV, bij de dienst maatschappelijk werk of de sociale dienst van het ziekenfonds, ....

3) de termijn om bij de arbeidsrechtbank in beroep te gaan in de gaten houden (is 3 maanden) en als via 1 en 2 niet binnen de beroepstermijn een oplossing kan gevonden worden een rechtszaak aanspannen tegen het ziekenfonds.

Waarom?

Bij het bepalen van de vergoedingsvoorwaarden van een geneesmiddel komen diverse criteria in aanmerking. Het is best mogelijk dat in een wetenschappelijke studie het nut van een geneesmiddel alleen gedurende een periode van 5 jaar werd aangetoond. Of dat de terugbetaling beperkt wordt tot 5 jaar omdat anders de kost voor de ziekteverzekering van de behandeling per patiënt veel te hoog is.
De bedoeling van deze rechtszaak is dan om de terugbetalingsvoorwaarden te laten aanpassen.
Je moet dan wel zo'n rechtszaak grondig voorbereiden, je daarbij degelijk laten begeleiden en ermee rekening houden dat het gevecht lang, duur en hardnekkig zal zijn.
Het gaat immers niet enkel om het recht op toegang tot zorg bij borstkanker (een ziekte waar niemand voor kiest) maar om veel geld.

Is dat utopie ? Neen, het geneesmiddel FOSAMAX was vroeger enkel terugbetaalbaar bij de behandeling van vrouwen. Ook de prijzen (er zijn sedertien generieken op de markt) zijn sindsdien veranderd. http://www.bcfi.be.

2. Is het niet meer nodig dat ik ARIMIDEX slik ?
Overleg dat met de behandelend geneesheer en vraag desgevallend, tweede advies.

Voor het overige wordt de noodzaak van het innemen van een geneesmiddel niet bepaald door de tussenkomst van een verzekering.

Deze informatie heeft niet als doel medisch advies te verlenen.
Alle medische beslissingen moeten worden genomen in overleg met uw arts.

Datum		10/01/2010
Leeftijd		51 jaar
Vraag		Na een redicive in 2005 (eerste keer in 1996 beide borsten amputatie) neem ik Arimidex. Is het normaal dat het ziekenfonds na 5 jaar niet meer terugbetaalt? Of is het niet meer nodig dat ik nog Arimidex slik?

Antwoord van		Dr. Roger Crombez, radiotherapeut-oncoloog en coördinator Borstkliniek, A.Z. Sint Lucas, Brugge.
Antwoord datum		13/02/2010
Antwoord		Momenteel wordt de adjuvante arimidexbehandeling inderdaad beperkt tot 5 jaar.

Antwoord van		Consultant Mutualiteit (identiteit bekend)
Antwoord datum		15/02/2010
Antwoord		Voor de voorwaarden en modaliteiten van tussenkomst van ARIMIDEX verwijs ik naar de website van het Riziv: http://www.riziv.fgov.be. Betrokken regelgeving maakt terzake een onderscheid. Voor de indicatie bedoeld bij paragraaf 3170100 is de geldigheid van de beslissing van de adviserend geneesheer van het ziekenfonds beperkt tot 12 maanden. De machtiging tot vergoeding kan worden verlengd voor perioden van maximum 12 maanden. Voor de indicatie bedoeld bij paragraaf 3170100 stelt betrokken regelgeving geen beperking in de tijd. Voor de indicaties bedoeld in paragraaf 3170200 en in paragraaf 3170300 geldt er wel een beperking in de tijd (maximum 5 jaar). Van deze regelgeving mag de adviserend geneesheer van het ziekenfonds niet afwijken. Wat doen? 1) Contact opnemen met de behandelende geneesheer Waarom ? - administratieve vergissingen zijn immers steeds mogelijk vb. het aanvraagformulier werd verkeerd ingevuld; een bijkomende medische verantwoording ontbrak; het aanvraagformulier werd slecht geïnterpreteerd of geëncodeerd door een ziekenfondsmedewerker - desgevallend kan er overgegaan worden op een behandeling met een ander geneesmiddel ; misschien het geneesmiddel bedoeld in paragrafen 3750100, 3750200 en 3750300 of het geneesmiddel bedoeld in paragraaf 1530000 ; goed overleg met de behandelend geneesheer is zeker nodig: http://lucretia.skynetblogs.be/tag/1/Arimidex. 2) vragen aan de behandelend geneesheer om contact op te nemen met de adviserend geneesheer van het ziekenfonds om een oplossing te zoeken. Waarom? art. 26 Koninklijk besluit nr 35 van 20 juli 1967 houdende het statuut en het barema van de adviserend geneesheren die tot taak hebben bij de verzekeringsinstellingen in te staan voor de geneeskundige controle op de primaire arbeidsongeschiktheid en op de gezondheidszorgverstrekkingen overeenkomstig de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994: Bij het vervullen van zijn opdracht houdt de adviserend geneesheer verbinding met de behandelend geneesheer. Samen met hem onderzoekt hij de mogelijkheden om de diagnose nauwkeuriger te stellen en de therapie te verbeteren en om desgevallend de kosten der behandeling te verminderen, zonder de doelmatigheid van de behandeling ook maar enigszins te schaden. De adviserend geneesheer is verplicht te antwoorden op elk verzoek om inlichtingen uitgaande van de behandelende geneesheer, naar aanleiding van een beslissing die hij heeft genomen. Hij mag de geneeskundige sanitaire en medisch-sociale instanties alle statistische gegevens verstrekken die bij de uitvoering van hun opdracht nuttig kunnen zijn. Hij helpt de verzekerde en de behandelende geneesheer om voor de verzekerde elke door hem verantwoord geachte bemoeiing van een medische of sociale instelling te verkrijgen. Dat kan gaan om een tussenkomst bij de directie van het ziekenfonds, bij het RIZIV, bij de dienst maatschappelijk werk of de sociale dienst van het ziekenfonds, .... 3) de termijn om bij de arbeidsrechtbank in beroep te gaan in de gaten houden (is 3 maanden) en als via 1 en 2 niet binnen de beroepstermijn een oplossing kan gevonden worden een rechtszaak aanspannen tegen het ziekenfonds. Waarom? Bij het bepalen van de vergoedingsvoorwaarden van een geneesmiddel komen diverse criteria in aanmerking. Het is best mogelijk dat in een wetenschappelijke studie het nut van een geneesmiddel alleen gedurende een periode van 5 jaar werd aangetoond. Of dat de terugbetaling beperkt wordt tot 5 jaar omdat anders de kost voor de ziekteverzekering van de behandeling per patiënt veel te hoog is. De bedoeling van deze rechtszaak is dan om de terugbetalingsvoorwaarden te laten aanpassen. Je moet dan wel zo'n rechtszaak grondig voorbereiden, je daarbij degelijk laten begeleiden en ermee rekening houden dat het gevecht lang, duur en hardnekkig zal zijn. Het gaat immers niet enkel om het recht op toegang tot zorg bij borstkanker (een ziekte waar niemand voor kiest) maar om veel geld. Is dat utopie ? Neen, het geneesmiddel FOSAMAX was vroeger enkel terugbetaalbaar bij de behandeling van vrouwen. Ook de prijzen (er zijn sedertien generieken op de markt) zijn sindsdien veranderd. http://www.bcfi.be. 2. Is het niet meer nodig dat ik ARIMIDEX slik ? Overleg dat met de behandelend geneesheer en vraag desgevallend, tweede advies. Voor het overige wordt de noodzaak van het innemen van een geneesmiddel niet bepaald door de tussenkomst van een verzekering.

Stel zelf een vraag

3817. Betaalt ziekenfonds hormoontherapie nog terug na 5 jaar?