837. Waarom geen poortwachtersklier-procedure in U.Z. Gent?

Datum 1/04/2001
Leeftijd 50 jaar
Vraag Ik heb een okseluitruiming ondergaan in het U.Z. Gent en 5 van de 13 klieren bleken positief. Wat ik me afvraag is waarom er eerst geen sentinelklierprocedure werd uitgevoerd. Het UZ Gent is toch een groot centrum?

Antwoord van Prof. Dr. Luc Vakaet, kliniekhoofd Radiotherapie, UZ en RU, Gent.
Antwoord datum 14/04/2001
Antwoord Het UZ Gent mag door u een groot centrum genoemd worden, dat betekent daarom niet dat een nieuwe techniek – zoals de sentinel procedure – niet moet worden ingeoefend. Ik merk dat zeer veel centra aankondigen dat ze al de sentinel procedure toepassen maar beginnen zij er niet te vroeg aan?

Laten we bij het begin beginnen.
Het doel van deze procedure is een meer spaarzame techniek toe te passen bij de heelkunde ter hoogte van de oksel. De bijwerkingen van zo een chirurgie zijn goed bekend (lymfoedeem) en wanneer er supplementair radiotherapie dient te worden toegediend, neemt het risico op lymfoedeem alleen nog toe.
Wanneer we nu, in geselecteerde gevallen – wanneer de sentinelklier negatief blijkt te zijn – GEEN heelkunde ter hoogte van de oksel zouden kunnen toepassen zal het risico op een lymfoedeem (dikke arm) vanzelfsprekend zakken.

De techniek van de sentinelprocedure of schildwachtklier werd op poten gezet door Italiaanse chirurgen. Wanneer zij voor het eerst hierover mededelingen deden, legden zij er de nadruk op dat er een 'leerperiode' diende te worden gerespecteerd. Deze techniek is namelijk toch wel wat complexer dan men het meestal voorstelt. Het is niet zo maar wat kleurstof inspuiten rondom de tumor en dan gaan zoeken in de oksel. Er kunnen zeer veel dingen fout lopen. Men moet daarin ervaring opdoen en dat kan alleen wanneer men zichzelf controleert door, na een sentinel procedure, toch ook een volledige okselklieruiruiming te doen. Wanneer de klier die men terug vindt niet de echte sentinel klier is en geen tumorcellen blijkt te bevatten kan men verkeerdelijk gaan stellen dat de oksel negatief is. Zo een 'valse' sentinelklier kan zich voordoen doordat de inspuiting niet op de goede plaats gebeurd is en dit door een gebrek aan ervaring.
De Italianen stelden dan ook voor dat de chirurg minstens eerst 100 patiënten een sentinelprocedure gevolgd door een klassieke okselklieruitruiming zouden laten ondergaan voordat zij zich zouden baseren op een negatieve sentinelklier om te beslissen GEEN volledige okselklieruitruiming bij die bewuste patiënte te doen. Het is ondertussen duidelijk dat veel chirurgen die leercurve van 100 patiënten niet respecteren en er 'veel te snel' aan beginnen. Dat een 'groot' centrum dus niet snel met deze procedure uitpakt heeft alleen met wetenschappelijke correctheid te maken.

Het moet ook verder duidelijk zijn dat, indien de sentinelprocedure bij u positief was zijn, er toch een volledige okselklieruitruiming moest volgen. De uiteindelijke aanpak zou dus niet verschillend zijn geweest. Het is enkel een volledige okselklieruitruiming die het aantal aangestaste klieren kan bepalen. Elke positieve sentinelprocedure wordt dus gevolgd door een volledige okselklieruitruiming.
Het heeft bovendien geen zin een sentinel procedure te doen wanneer men meent iets verdachts te kunnen voelen in de oksel. Dan moet er altijd een volledige okselklieruitruiming gebeuren.

Antwoord van Dr. Richard Groenendijk, algemeen chirurg, IJsselland Ziekenhuis, Capelle a/d IJssel (NL).
Antwoord datum 20/09/2001
Antwoord Met het antwoord ben ik het niet geheel eens.
Uiteraard is er een leercurve en moeten er een aantal zogenaamde dubbelprocedures worden uitgevoerd. Ondertussen blijkt steeds vaker dat het aantal van 100 dubbelprocedures kan worden teruggebracht tot 50 en zelfs 30 procedures, mits een fout-negatief resultaat 5% of minder blijft. Ook is het zo dat niet iedere operateur de leercurve individueel moet doorstaan, maar dat voor een kliniek een leercurve bestaat. Het lijkt anders onmogelijk om in met name academische centra, waar per definitie veel operateurs zijn, een dergelijke leercurve te doorlopen.
Het gunstige effect van het achterwege laten van een compleet okselkiertoilet is dermate groot dat ik van mening ben dat ieder zichzelf en vooral de patiënt respecterend oncologisch chirurg een sentinel node procedure dient te kunnen aanbieden.

Antwoord van Prof. Dr. Luc Vakaet, kliniekhoofd Radiotherapie, UZ en RU, Gent.
Antwoord datum 11/02/2002
Antwoord Er is inderdaad discussie over het aantal proef-procedures. Zeker wanneer men rekening houdt met een opleidingscentrum met erg veel artsen in opleiding. Maar hoe verklaart men dan de plotse toename van sentinelprocedures bij collega's die niet uitgerust zijn voor deze procedure of door collega's die slechts een handvol patiënten per jaar behandelen?
De chirurgen zouden dit, in een proces van onderlinge kwaliteitscontrole, op punt moeten stellen.

Deze informatie heeft niet als doel medisch advies te verlenen.
Alle medische beslissingen moeten worden genomen in overleg met uw arts.

Datum		1/04/2001
Leeftijd		50 jaar
Vraag		Ik heb een okseluitruiming ondergaan in het U.Z. Gent en 5 van de 13 klieren bleken positief. Wat ik me afvraag is waarom er eerst geen sentinelklierprocedure werd uitgevoerd. Het UZ Gent is toch een groot centrum?

Antwoord van		Prof. Dr. Luc Vakaet, kliniekhoofd Radiotherapie, UZ en RU, Gent.
Antwoord datum		14/04/2001
Antwoord		Het UZ Gent mag door u een groot centrum genoemd worden, dat betekent daarom niet dat een nieuwe techniek – zoals de sentinel procedure – niet moet worden ingeoefend. Ik merk dat zeer veel centra aankondigen dat ze al de sentinel procedure toepassen maar beginnen zij er niet te vroeg aan? Laten we bij het begin beginnen. Het doel van deze procedure is een meer spaarzame techniek toe te passen bij de heelkunde ter hoogte van de oksel. De bijwerkingen van zo een chirurgie zijn goed bekend (lymfoedeem) en wanneer er supplementair radiotherapie dient te worden toegediend, neemt het risico op lymfoedeem alleen nog toe. Wanneer we nu, in geselecteerde gevallen – wanneer de sentinelklier negatief blijkt te zijn – GEEN heelkunde ter hoogte van de oksel zouden kunnen toepassen zal het risico op een lymfoedeem (dikke arm) vanzelfsprekend zakken. De techniek van de sentinelprocedure of schildwachtklier werd op poten gezet door Italiaanse chirurgen. Wanneer zij voor het eerst hierover mededelingen deden, legden zij er de nadruk op dat er een 'leerperiode' diende te worden gerespecteerd. Deze techniek is namelijk toch wel wat complexer dan men het meestal voorstelt. Het is niet zo maar wat kleurstof inspuiten rondom de tumor en dan gaan zoeken in de oksel. Er kunnen zeer veel dingen fout lopen. Men moet daarin ervaring opdoen en dat kan alleen wanneer men zichzelf controleert door, na een sentinel procedure, toch ook een volledige okselklieruiruiming te doen. Wanneer de klier die men terug vindt niet de echte sentinel klier is en geen tumorcellen blijkt te bevatten kan men verkeerdelijk gaan stellen dat de oksel negatief is. Zo een 'valse' sentinelklier kan zich voordoen doordat de inspuiting niet op de goede plaats gebeurd is en dit door een gebrek aan ervaring. De Italianen stelden dan ook voor dat de chirurg minstens eerst 100 patiënten een sentinelprocedure gevolgd door een klassieke okselklieruitruiming zouden laten ondergaan voordat zij zich zouden baseren op een negatieve sentinelklier om te beslissen GEEN volledige okselklieruitruiming bij die bewuste patiënte te doen. Het is ondertussen duidelijk dat veel chirurgen die leercurve van 100 patiënten niet respecteren en er 'veel te snel' aan beginnen. Dat een 'groot' centrum dus niet snel met deze procedure uitpakt heeft alleen met wetenschappelijke correctheid te maken. Het moet ook verder duidelijk zijn dat, indien de sentinelprocedure bij u positief was zijn, er toch een volledige okselklieruitruiming moest volgen. De uiteindelijke aanpak zou dus niet verschillend zijn geweest. Het is enkel een volledige okselklieruitruiming die het aantal aangestaste klieren kan bepalen. Elke positieve sentinelprocedure wordt dus gevolgd door een volledige okselklieruitruiming. Het heeft bovendien geen zin een sentinel procedure te doen wanneer men meent iets verdachts te kunnen voelen in de oksel. Dan moet er altijd een volledige okselklieruitruiming gebeuren.

Antwoord van		Dr. Richard Groenendijk, algemeen chirurg, IJsselland Ziekenhuis, Capelle a/d IJssel (NL).
Antwoord datum		20/09/2001
Antwoord		Met het antwoord ben ik het niet geheel eens. Uiteraard is er een leercurve en moeten er een aantal zogenaamde dubbelprocedures worden uitgevoerd. Ondertussen blijkt steeds vaker dat het aantal van 100 dubbelprocedures kan worden teruggebracht tot 50 en zelfs 30 procedures, mits een fout-negatief resultaat 5% of minder blijft. Ook is het zo dat niet iedere operateur de leercurve individueel moet doorstaan, maar dat voor een kliniek een leercurve bestaat. Het lijkt anders onmogelijk om in met name academische centra, waar per definitie veel operateurs zijn, een dergelijke leercurve te doorlopen. Het gunstige effect van het achterwege laten van een compleet okselkiertoilet is dermate groot dat ik van mening ben dat ieder zichzelf en vooral de patiënt respecterend oncologisch chirurg een sentinel node procedure dient te kunnen aanbieden.

Stel zelf een vraag

837. Waarom geen poortwachtersklier-procedure in U.Z. Gent?