Wij voldoen aan de HONcode, die staat voor betrouwbare informatie over gezondheid: Controleer hier .

Symptoomcontrole in de palliatieve therapie

Dit hoofdstuk staat onder inhoudelijke controle van
dr. Roger Crombez, Radiotherapeut-oncoloog en coördinator borstkliniek, A.Z. Sint-Lucas, Brugge.

	Uitgangspunten
	Inleiding
	Pijn bij kankerpatiënten
		Inleiding
		Oorzaken van pijn
		Pijntherapie
	Misselijkheid en braken
	Constipatie
	Ontsteking van de slokdarm en maag
	Slijmvliesletsels in de mond
	Hoesten en kortademigheid
	Tumorale verzweringen
	Verwardheid
	Blaasproblemen
	Doodsreutel
	Samenvatting
	Bijlagen

1. Een goede symptoomcontrole vergt een multidisciplinaire aanpak met goed omschreven verantwoordelijkheden en een duidelijke leiding van het behandelende team.
2. Aan het instellen of veranderen van een behandeling gaat steeds een grondige evaluatie van de patiënt vooraf.
3. Elke patiënt vergt een geïndividualiseerde therapie.
4. Elke behandeling begint met een uitleg aan de patiënt over zijn of haar problemen en de behandelingsmogelijkheden hiervoor.
5. Ook met familie worden de problemen en mogelijkheden van eventuele therapie besproken maar de wensen en het comfort van de patiënt primeren boven de wensen van de familie.
6. Goede symptoomcontrole vraagt meer dan alleen maar medicatie. Aandacht voor en opvang van psychische, sociale en spirituele problemen is even belangrijk.
7. Continu herevalueren van de toestand van een patiënt, het effect en de bijwerkingen van de therapie is absoluut noodzakelijk.

Het doel van de palliatieve behandeling bestaat erin de patiënt bij wie de ziekte onomkeerbaar ongunstig verloopt en uiteindelijk snel tot de dood zal leiden een maximaal comfort te geven op lichamelijk, psychisch en spiritueel vlak.

Hoewel momenteel ongeveer 50 % van de kwaadaardige tumoren kunnen genezen worden, blijft een belangrijk percentage van de kankerpatiënten overlijden aan de gevolgen van de ziekte.

Bij de meeste van deze patiënten veroorzaakt de evoluerende ziekte belangrijke fysieke, sociale en psychische problemen die duidelijk variëren afhankelijk van het type primaire tumor, het progressiepatroon van de ziekte, de beschikbare behandelingsmogelijkheden, de psyche van de patiënt, de opvang en begeleidingsmogelijkheden, enz.

De fysieke problemen waarmee kankerpatiënten worden geconfronteerd zijn zeer divers. Het frequentste en meest gevreesde probleem is pijn die voorkomt bij ongeveer 65 % van de uitbehandelde patiënten of patiënten met progressieve ziekte.

Naast het pijnprobleem komen ook een reeks andere problemen voor die worden opgesomd in tabel 1.

Aangezien pijn zowel het meest voorkomende als het meest gevreesde probleem is, wordt hieraan in deze tekst de meeste aandacht gegeven.

De andere problemen worden in meer beknopte vorm behandeld.

65 tot 85 % van de kankerpatiënten, vooral bij progressieve ziekte of in de preterminale fase, wordt geconfronteerd met pijn.

Pijn kan verschillende oorzaken hebben en globaal kan men stellen dat pijnklachten veroorzaakt worden door de ziekte zelf bij 70 % van de pijnpatiënten, door de behandeling bij 5 % en door factoren niet verbonden aan de ziekte of behandeling bij 25 %.

Hoewel bij ongeveer 90 % van de patiënten een optimale niet invasieve pijntherapie succesvol zou kunnen worden toegepast, ziet men dat dit percentage in realiteit eerder ligt rond 40 tot 50 %.

De oorzaken van deze weinig optimale resultaten zijn de volgende:

• Het gebrek aan kennis vanwege de zorgenverstrekkers over de mogelijkheden die er momenteel zijn om pijn effectief te bestrijden. Het geringe belang dat aan dergelijke problemen tijdens de opleiding wordt gehecht is daar uiteraard niet vreemd aan.
• Gebrek aan interesse vanwege de overheid, ziekenhuisdirecties en zorgverstrekkers voor dit probleem aangezien het hier nagenoeg altijd gaat om arbeidsintensieve en niet renderende facetten van de medische en paramedische activiteit.
• De ongegronde vrees voor verslaving bij de patiënten wat veel mensen ten onrechte brengt tot het zeer laattijdig en in onvoldoende dosering voorschrijven van deze medicatie.

De voornaamste mechanismen hierbij zijn de volgende:

Botinvasie
Botinvasie vooral door uitzaaiingen in het skelet is één van de frequentste problemen waarmee kankerpatiënten worden geconfronteerd. Vooral bij patiënten met borst-, prostaat- of longtumoren vormen deze botuitzaaiingen een belangrijk probleem.
Minder frequent is er botinvasie door het direct ingroeien van de tumor in het bot (dit komt vooral voor bij tumoren van het hoofd- en halsgebied en tumoren van de bekkenorganen).

Zenuwcompressie
Deze pathologie geeft aanleiding tot dikwijls zeer uitgesproken pijnproblemen vooral bij directe ingroei van de tumor. Dit komt vooral voor bij bepaalde soorten longtumoren, maag- en pancreastumoren (plexus coeliacus).
Dikwijls gelijklopend met deze problematiek is er het probleem van invasie in de weke delen (spieren) bij dezelfde groep tumoren en soms ook bij lokaal vergevorderde borsttumoren.

Orgaanobstructie
Doet zich vooral voor als darmobstructie (eierstokkanker, darmtumor) en obstructie van de urinebuis (eierstokkanker, lymfoom, blaaskanker). Hierbij is pijn echter niet altijd het dominante symptoom maar vinden wij ook frequent braken (vooral bij darmobstructie).

Hersenoedeem
Geeft meestal naast belangrijke hoofdpijnklachten eveneens aanleiding tot neurologische symptomen ((gedeeltelijke) verlamming, gedragsverandering) en braken. De belangrijkste onderliggende afwijkingen zijn hier uitzaaiingen in de hersenen (borstkanker, longkanker) en primaire hersentumoren.

Spierspasmen
Dit dikwijls zeer pijnlijke probleem is meestal het gevolg van de bedlegerigheid van de patiënt (skeletspiercontracturen) of van tumorale irritatie (spasmen van de gladde spiercellen van o.a. rectum en blaas).

Therapiegebonden pijn ziet men zowel na heelkunde als na radiotherapie (fibrose, necrose), als na chemotherapie (slijmvliesletsels van mond, keel, slokdarm, maag of darm; neuropathieën).

De belangrijke pijnklachten kunnen geassocieerd zijn met constipatie (o.a. door morfine) en ophouding van urine (o.a. door morfine en antikrampmedicatie).

Naast het vaststellen van de oorzaak van de pijn, is het belangrijk zich te realiseren dat de pijnbeleving ook in belangrijke mate beïnvloed wordt door niet-lichamelijke factoren zoals angst, depressie, vermoeidheid, relationele problemen.
Een goede pijntherapie zal daarom minstens rekening moeten houden met volgende punten:

• Type pijn.
• Ernst van de pijn.
• Actuele medicatie met effect en toxiciteit ervan.
• Interfererende factoren vooral van psychische aard.
• Algemene toestand en prognose van de patiënt.

1. Volgens de ernst van de pijn

   Algemene principes

   • Pijn moet voorkomen worden. Wachten met medicatie of andere pijnbehandeling tot de pijn totaal dominerend wordt, is niet aanvaardbaar en onmenselijk. Hieruit volgt ook dat pijnstillers (analgetica) moeten worden toegediend, rekening houdend met de duur van hun therapeutisch effect. Zo zal men paracetamolpreparaten en snelwerkende morfinepreparaten om de 4 uur moeten toedienen, niet-steroïdale anti-inflammatoire (NSAID)-retardpreparaten met verlengde werking om de 12 uur en morfineretardpreparaten eveneens om de 12 uur. Alleen op die manier kan men gedurende langere perioden continue pijnstilling bekomen.
   • Bijwerkingen van pijnstillers moeten worden opgevangen:
     • Constipatie (morfine): systematisch stoelgangbevorderende middelen bijvoegen
     • Irritatie van maag en slokdarm (NSAID, steroïden): zuurbinders (antacida) systematisch toevoegen
     • Braken (morfine): middelen tegen braken bijvoegen.
   • Voor specifieke pijntypes moeten de specifieke pijnstillers worden gebruikt.
   • Pijntherapie moet frequent geherevalueerd en aangepast worden.
   • Factoren die de pijndrempel verlagen moeten eveneens behandeld worden. Hieronder vermelden wij vooral angst, slapeloosheid en depressie.

   Voorkeursmedicatie

   • Lichte pijn:
     Starten met Paracetamol 1000 mg om de 4 uur tot een maximale dosis van ongeveer 6 gr per dag.
   • Matige pijn:
     • Ofwel behoudt men de vorige medicatie en voegt me hierbij codeïne magistraal 30 à 60 mg om de 4 uur. Hier kan ook direct gebruik gemaakt worden van een combinatiepreparaat Paracetamol en Codeïne dat wordt toegediend in adequate dosis om de 4 uur ofwel van Tramadol (b.v. Contramal, Dolzam,Tradonal) bij voorkeur in retardpreparaten. Bij deze therapieën moet zeker medicatie worden voorzien voor eventuele doorbraakpijn. Bij Paracetamol+Codeïne kan het gaan om Paracetamol, bij de retardpreparaten van Tramadol kan het gaan om Tramadol in een snel werkende vorm, b.v. druppels.
     • Ofwel starten op lage dosis Morfineretardpreparaat (b.v. MS Contin), 10 à 30 mg om de 12 uur wat bij perterminale patiënten meestal de beste houding is.
     • Ofwel opstarten van Fentanyl-pleister (Durogesic) vanaf morfine equivalent van ongeveer 80 mg /24 uur per os of Buprenorfine-pleister (Transtec).
   • Ernstige pijn:
     • Ofwel starten met Morfinesiroop (5 mg per ml), 10 à 30 mg om de 4 uur.
     • Ofwel langwerkend Morfinepreparaat 20 à 30 mg om de 12 uur.
     • Ofwel continue toediening van Morfine, Diamorfine of Hydromorfone via pleisters.
     • Ofwel opstarten na voorbereiding met snelwerkend morfinepreparaat van Durogesic-pleister in de laagste dosering (25 µg per uur).
     • Ofwel opstarten van Transtec pleister in laagste dosering (35 µg per uur).
   • Zeer hevige of acute pijn met opstoten (b.v. tijdens verzorging of bij manipulatie)
     Onderhuids morfine in een dosis berekend op het reeds aanwezige opiaatverbruik (1/10 tot 1/6 van de dagelijkse hoeveelheid), eventueel onder de tong Sufentanyl (Sufenta Forte 0.4 tot 0.6 ml), eventueel snelwerkend morfine (MS Direct in tabletten van 10 of 20 mg).
   
   
   
2. Volgens het type pijn

   Botpijn
   Combinatie van niet-steroïdale anti-inflammatoire medicatie (NSAID) en pijnstillers met Paracetamol of Morfine. Eventueel ook Bisfosfonaten (b.v. Aredia, Zometa) of Calcitonine (Calsynar, Miacalcic).

   Zenuwafbraak of compressiepijn (ook zona)
   Reageert minder goed op de klassieke pijnstillers. Bij voorkeur starten bij schietende pijnen met anti-epileptica zoals Carbamazepine (b.v. Tegretol) 200 mg 3 maal per dag en opdrijven, of Gabapentine (Neurontin) 3 x 400 à 1200mg per dag. Bij oppervlakkige brandende pijn met Amitryptiline (b.v. Redomex) 25 mg ’s avonds en opdrijven. Eventueel kan hierbij ook een proeftherapie met steroïden worden gestart.

   Weke delen invasie
   Bij voorkeur combinatie van pijnstillers met steroïden.

   Hersenoedeem
   Dit probleem reageert minder goed op pijnstillers alleen, maar wel meestal goed op steroïden. Bij blijvende ernstige pijn kan tijdelijk een pijnstiller worden bijgegeven.

   Spierspasmen
   Skeletspieren: pijnstillers samen met een relaxerend product zoals Diazepam 5 à 20 mg ’s avonds of Baclofen (Lioresal) 3 x 15 mg à 3 x 25 mg per dag.
   Gladde spieren (tenesmen): pijnstillers samen met Chlorpromazine (Largactil) 10 à 25 mg bij voorkeur ’s avonds.

1. Paracetamol
   In de normale doseringen nagenoeg geen problemen. Het product kan wel bij hogere dosissen (boven 6 gr per dag) leverbeschadiging veroorzaken (tegengif: acetyl-cysteïne b.v. Lysomucil)
2. NSAID (niet-steroïdale medicatie tegen ontsteking)
   • Irritatie van het slijmvlies van de slokdarm.
   • Vochtophouding.
   • Allergische reacties.
   • Interferentie met andere medicatie door invloed op de eiwitbinding of nierfunctie.
3. Morfine
   • Constipatie
     Bij een morfinetherapie moet altijd een laxans worden bijgegeven b.v. Movicol of Forlax zakjes en/of Dulcolax parels of Laxoberon druppels. In de mate van het mogelijke moet uiteraard eveneens gezorgd worden voor een voldoende vezelrijke voeding en voldoende vochtinname.
   • Draaierigheid
     Meestal optredend bij het begin van de therapie en meestal spontaan verdwijnend. Bij belangrijke of blijvende klachten wordt de Morfine gecombineerd met Haloperidol 0.5 à 2 mg tweemaal per dag.
   • Misselijkheid en braken
     Wij zien dit bij 25 à 30 % van de patiënten. Toevoegen van medicatie hiertegen is dan nodig (Metoclopramide 4 à 6 x 10 mg, Haloperidol 0.5 à 2 mg).
   • Ophouden van urine
     Meestal moet hier in eerste instantie worden gesondeerd.
   • Onderdrukking van de ademhaling.
     Zelden een ongewenst probleem, deze ademhalingsdepressie is dikwijls nuttig vooral bij problemen van kortademigheid.
   • Verslaving
     Dit is bij kankerpatiënten met ernstige pijn nooit een probleem.
   • Allergische reacties
     Zeer zeldzaam, bijgeven van antiallergiemedicatie (antihistaminica) en bij onvoldoende resultaat overschakelen naar een ander pijnstillend preparaat.

Met een goed gestructureerde pijntherapie wordt ongeveer 90 % van de patiënten pijnvrij. Invasieve pijntherapie wordt in deze patiëntengroep op zeer selectieve indicatie gesteld en behoort tot het specialistisch domein van de anesthesist of neurochirurg.

Radiotherapie

Radiotherapie is een zeer effectieve pijnstiller vooral bij botpijnen.
Nadelen zijn dat:

• De patiënt moet worden verplaatst voor de toediening van radiotherapie.
• Niet elk ziekenhuis over een radiotherapieafdeling beschikt.

Momenteel bestaat echter ook de mogelijkheid tot het intraveneus toedienen van de radioactieve preparaten, zoals radio-Strontium, radio-Rhenium, radio-Samarium, wat bij osteoblastische (botopbouwende) botuitzaaiingen van vooral borst- en prostaatkanker een vergelijkbaar en pijnstillend effect sorteert als de externe radiotherapie. Voor goed te lokaliseren pijnen op basis van beperkte letsels geniet de externe radiotherapie echter de voorkeur.
Tenslotte vermelden wij ook dat de pijn bij botuitzaaiingen dikwijls goed reageert op het met onderbrekingen toedienen van bifosfonaten (b.v. Aredia, Zometa). Een goed pijnstillend effect ziet men echter pas na 1 tot 2 maand(en).

Aandachtspunten bij het gebruik van majeure (narcotische) pijnstillers

1. Valtran (Tilidine + Naloxone)
   Dit is een goede pijnstiller, maar de dosis ervan kan niet continu worden opgedreven gezien de progressief toenemende Naloxonspiegels in het bloed. Het is goed bruikbaar bij matig ernstige tot ernstige pijnen vooral in de meestal erg gewaardeerde druppelvorm. Het is niet bruikbaar om toe te voegen aan een reeds ingestelde morfinetherapie.
2. Temgesic (Buprenorfine)
   Krachtige pijnstiller met een duidelijk plafondeffect qua pijnstilling bij 2 mg per dag. Verder opdrijven van de dosis verhoogt het effect niet meer. Voordeel van het preparaat is de eenvoudig sublinguale (onder de tong) toediening wat bij patiënten die niet kunnen slikken zeker een voordeel biedt. Het mag nooit worden toegevoegd aan en therapie met morfine of morfinomimetica (partiële agonist). Het product bestaat ook onder vorm van een pleister gedoseerd aan 35, 52.5 of 70 µg per uur (Transtec-pleister).
3. Fortal (Pentazocine)
   Af te raden preparaat wegens enerzijds vrij belangrijke bijwerkingen (misselijkheid, duizeligheid, braken) en een plafondeffect. Nooit te combineren met morfine of morfinomimetica (gemengd agonist-antagonist).
4. Depronal (D-propoxyfeen)
   Pijnstillend effect nagenoeg vergelijkbaar met paracetamol. Voordeel is de mogelijkheid om het preparaat tweemaal daags toe te dienen . Verder heeft het weinig voordelen.
5. Palfium (Dextromoramide)
   Goed bruikbaar bij acute pijnopstoten bij patiënten onder therapie met morfine of morfinomimetica. Omwille van de korte werkingsduur is het niet te gebruiken als onderhoudstherapie.
6. Burgodin (Bezitramide)
   Krachtige pijnstiller met duidelijk meer (vooral centrale) bijwerkingen dan morfine (duizeligheid, misselijkheid). Het preparaat biedt geen voordelen over de Morfine retard preparaten.

Morfinetherapie praktisch

• Goede indicaties (samen met specifieke co-analgetica)
  Botpijn (+ NSAID).
  Pijnlijke aandrang van ontlasting (+Chlorpromazine).
  Doorligwonden.
• Minder goede indicaties
  Spierspasmen: beter Valium of Lioresal
  Zenuwdestructie pijn: beter Neurontin, Tegretol, Redomex, Anafranil of Ketalar
  Hersenoverdruk: beter Medrol.

Deze problemen – die voorkomen bij ongeveer 45 % van de preterminale patiënten – worden vooral veroorzaakt door:

• Tumor
  Uitzaaiingen in de lever, de hersenen, mechanische obstructie van de spijsverteringskanalen. Als palliatieve therapie ziet men heel goede resultaten met anti-oedeem therapie door steroïden (b.v. Medrol) vooral bij lever- en hersenuitzaaiingen.
• Therapie
  Geneesmidddelen zoals morfine, digoxine, theofylline, obstructie van de spijsverteringskanalen door vergroeiingen na heelkunde, fibrose na radiotherapie, maagwandontsteking door NSAID’s.
• Stofwisselingsproblemen
  Hypercalcemie (vooral bij borstkanker, luchtpijpkanker, myeloom), natriumtekort, ophouden van urine, belangrijke constipatie.
• Mechanische obstructie van de darm
  Heelkunde moet bij deze preterminale patiënten alleen na grondige evaluatie en bespreking overwogen worden, rekening houdend met de belasting van de therapie, het te verwachten resultaat en de levensverwachting van de patiënt. Deze therapie geeft de beste resultaten bij goed te lokalisere obstructies, maar geeft dikwijls teleurstellende resultaten bij obstructie door b.v. eierstokkanker omdat het maag- en darmkanaal meestal op meerdere niveaus is onderbroken.

  Indien een ingreep niet mogelijk of niet gewenst is of eventueel als bijkomend middel na een ingreep staan verschillende anti-braakmiddelen ter beschikking waarbij b.v. Primperan, Haldol en Largactil tot de meest effectieve behoren. Met nieuwere producten zoals b.v. Zofran, Novaban of Kytril heeft men in deze context nog weinig ervaring. Bijwerking van de klassieke anti-braakmiddelen zijn vooral extrapyramidale stoornissen waarvoor eventueel anti-Parkinson middelen (b.v. Tremblex) en soms slaperigheid (vooral bij Largactil).

  Daarenboven heeft men in een aantal specifieke indicaties ook de mogelijkheid om de afscheidingen van maag en darm te remmen d.m.v. Octreotide . Dit laatste product is niet altijd eenvoudig als chronische therapie te gebruiken maar is zeer effectief in de korte termijn palliatie van darmobstructie.
  In hetzelfde kader valt ook de behandeling van hik (vooral door middenrif-irritatie) met dezelfde medicatie. Vooral Largactil (kalmerend) en Haldol (niet kalmerend) hebben hier een goede reputatie. Een aantal ervaring geeft ook aan dat het gebruik van Acupan (Nefopam) een effectief middel is bij de behandeling van resistente hik.

Lokale problemen t.h.v. de mond en het mondslijmvlies beïnvloeden in zeer belangrijke mate het comfort van de patiënt. Deze mondproblemen doen zich vooral voor onder twee vormen: droge mond en ontsteking van mondslijmvlies en tandvlees.

• Droge mond
  Dit is het belangrijkste symptoom van dorst of dehydratatie (uitdroging) en dikwijls het enige. Een goed en frequent mondtoilet met vochtig houden van de lippen geeft meer comfort dan een perfecte rehydratatie.
  Droge mond komt ook voor na radiotherapie op het mondgebied (afbraak van de speekselklier), als bijwerking van meerdere medicaties (spasmolytica, antidepressiva) en ook bij mondademen. Afwijkingen in de stofwisseling zoals verhoogd suikergehalte in het bloed (steroïden, Sandostatine) en hypercalcemie (verhoogd kalkgehalte in het bloed) mag men hier niet over het hoofd zien. Minder frequent liggen tekorten aan bepaalde stoffen (zink, vitamine B12, ijzer, vitamine C) aan de basis van dit probleem.
  Een proeftherapie met Pilocarpine 5 mg 3 maal per dag is zeker het proberen waard bij patiënten met aanhoudende monddroogte. Deze therapie kan echter wel aanleiding geven tot wat darmkrampen en diarree. Naast bevochtigen van het mondslijmvlies kan ook gebruik gemaakt worden van kunstspeeksel zoals b.v. Artisial of Glandosane.
  
  
• Slijmvliesletsels t.h.v. de mond
  Dit ziet men minder frequent in de preterminale fase en zijn eerder relatief acute complicaties van radiotherapie en chemotherapie (Bleomycine, Metotrexaat, 5 FU, Xeloda). Bij preterminale patienten moet men steeds bedacht zijn op een herpes simplex (koortsuitslag, virusinfectie) of herpes zoster (gordelroos) infectie van het mondslijmvlies en zeker niet te vergeten ook op Candida (schimmel) infecties.

  Globaal bestaat de therapie hoofdzakelijk uit een goed en frequent mondtoilet met mondspoeling (b.v. Corsodyl, waterstofperoxide), bevochtigen van de mond (gemalen ijs, lemon swabs) samen met bescherming van de lippen tegen uitdrogen (boorvaseline, boraxglycerine). Bijkomende schimmelinfectie wordt bestreden, zowel lokaal (b.v. Nystatine druppels) als algemeen (b.v. Diflucan, Sporanox). Herpetische infecties zijn een indicatie voor het gebruik van b.v. Zovirax en pijnstilling.

Kortademigheid, soms samengaand met paniek en verstikkingsgevoel, komt vooral voor bij tumoren in de luchtpijp, lymphangitis carcinomatosa (borstkanker, lymfoom, luchtpijpkanker), vochtuitstorting in de longvliesholte of het hartzakje (borstkanker, longtumoren, lymfoom) en infecties.

Symptomatische behandeling van hoest berust op het toedienen van hoestmiddelen (b.v. Acedicone), eventueel in een combinatie met leegmaken van longvliesholte of hartzakje, steroïden bij lymphangitis en antibiotica bij infectie.
In zeer specfieke indicaties kunnen lokale behandelingen zoals endobronchiale lasertherapie, endobronchiale radiotherapie of intrabronchiale stent belangrijke tijdelijke verlichting geven. In vele situaties zal echter het toedienen van morfine de belangrijkste palliatieve maatregel vormen. Recent wordt ook met goed gevolg gebruik gemaakt van morfinetoediening van aerosol.

Door verbetering van de lokale therapeutische mogelijkheden worden tumorale verzweringen nu veel minder gezien dan vroeger. Deze afwijkingen zijn niet alleen vervormend, maar stoten zowel de patiënt als omgeving af door de necrose (afsterven van het weefsel), het bloedverlies en de bijkomende infecties met sterke geurverspreiding (anaërobe kiemen).
Wij zien deze verzweringen vooral bij borstcarcinomen, neus-keel-oren tumoren en tumoren in de gynaecologische sfeer (vagina, baarmoeder, baarmoederhals).

Therapie onder de vorm van heelkunde en radiotherapie is hier meestal niet meer mogelijk en de lokale verzorging bestaand uit behandeling van de ontsteking (b.v. met Isobetadine-oplossing, Chloramine-oplossing, waterstofperoxide of chloorhexidine-oplossing in water) en een bloedstelpende behandeling neemt hier de belangrijkste plaats in.
Reinigen kan chemisch met Iruxol Mono. Bij sterk ruikende verzweringen, vooral bij besmetting met anaëroben, is mentronidazole (b.v. Flagyl) of clindamycine (Dalacin) een effectieve behandeling.

Verwardheid, desoriëntatie en inadequaat gedrag bemoeilijken in belangrijke mate het contact tussen de patiënt en zijn omgeving. Meerdere oorzaken liggen aan de basis van dit probleem. Naast afwijkingen in de stofwisseling zoals hypercalcemie (teveel aan kalk in het bloed), uremie (bloedvergiftiging door onvoldoende werking van de nieren), hyperglycemie (verhoogd suikergehalte in het bloed), hypoglycemie (te laag suikergehalte in het bloed) en hyponatriëmie vermelden wij ook uitdroging, centrale hypoxie (zuurstoftekort in de weefsels) en hersenuitzaaiingen als oorzaak. Meerdere medicamenten geven ook aanleiding tot verwardheid. Hier noemen we vooral morfine (vooral bij het begin van de behandeling of bij snel opdrijven van de dosis), steroïden (vooral bij hogere dosis) en ook andere pijnstillers zoals Burgodin, Fortal en Temgesic. Tenslotte moet er steeds aan gedacht worden dat ook koorts een belangrijke uitlokkende factor kan zijn samen met een te hoge omgevingstemperatuur.

Bij sterk slaperige patiënten of bij patiënten met verminderd bewustzijn is soms een uitgesproken onrust aanwezig die moeilijk te verklaren is en dikwijls gelijkgesteld wordt met verwardheid. Nochtans berust het symptoom soms op eenvoudig op te lossen oorzaken zoals: irriterende voorwerpen in bed (broodkruimels, naaldbeschermers), lawaaierige omgeving en zeker niet te vergeten drie oorzaken die dikwijls over het hoofd worden gezien nl. droge mond en keel, ophouden van urine met eventueel infectie en constipatie met rectumuitrekking.

Therapeutische mogelijkheden bestaan uit: zorgen voor een rustige niet te warme en goed geventileerde kamer, aandacht voor mondtoilet, behandeling van urine-ophouding en constipatie. Oorzakelijke medicatie wordt best vervangen door producten die minder aanleiding geven tot verwardheid. Medicamenteus kan men hier spaarzaam gebruik maken van kalmerende middelen zoals Temesta of neuroleptica zoals Haldol. Voor duidelijk aan te wijzen ziekteoorzaken zoals stofwisselingsafwijkingen of hersenuitzaaiingen bestaan specifieke behandelingen. Af en toe zien we bij terminale patiënten ook beelden met onrust, agressie en paranoia. Een dergelijk delirium berust op meerdere factoren en dient heel kordaat behandeld te worden door toediening van neuroleptica (bij voorkeur Haldol in voldoende hoge dosis 5 à 20 mg per dag). Het optreden van een dergelijk delirium is dikwijls een slecht prognostisch teken.

Hierbij onderscheiden we:

• Blaasontsteking (bacterieel of toxisch)
  De oorzaak van een blaasontsteking is meestal bacterieel (urinekweek) soms chemisch of fysisch (Cyclofosfamide, Ifosfamide, radiotherapie) en is meestal op te vangen met urinaire ontsmettingsmiddelen (b.v. Tavanic, Zoroxin) en voldoende afscheiding van urine.
• Instabiele blaas met frequent plassen en incontinentie
  Deze kwalen reageren meestal goed op b.v. Redomex of Ditropan.
• Urine-ophouding met pijn door overvulling en met overloopincontinentie
  Dit is meestal een indicatie voor het plaatsen van een sonde.
• Blaasspasmen met continue drang tot het lozen van urine
  Deze worden behandeld met krampstillende middelen zoals Buscopan of NSAID zoals Feldene Lyotab. Steeds moet er aan gedacht worden dat belangrijke overvulling van het rectum ook compressie van de blaas veroorzaakt met aanhoudende drang tot het lozen van urine.

Reutel (vooral bij terminale patiënten) wordt veroorzaakt door:

• Onvoldoende mogelijkheid tot ophoesten van fluimen, speeksel en luchtwegslijmen.
• Longoedeem.
• Infectie.
• Afscheidingbevorderende medicatie.

Dit symptoom is vooral stresserend voor de familie en de bezoekers van de patiënt. Een effectieve behandeling van deze doodsreutel bestaat in het onderhuids toedienen van Atropine of Robinul.

1. Pijn
   • Algemeen
     Dafalgan: 1 gr om de 4 uur, maximale dosis 6 gr per 24 uur
     Dafalgan Codeïne: 1 à 2 tabletten om de 4 uur
     Contramal Retard 100 tot 200 mg 2 x per dag
     Dolzam Uno: 100 mg tot 200 mg ‘s avonds
     Durogesic pleisters: best de pleister van 25 µg per uur slechts opstarten wanneer patiënt een morfine equivalent van 60 mg per dag neemt
     Transtec pleister: opstarten met pleister van 35 µg per uur.
   • Botpijn
     Voltaren Retard: 50 mg om de 12 uur
     Naprosyne 250 à 500 mg om de 12 uur
     Rofenid Retard: 100 mg om de 12 uur.
     Volgens noodzaak bijvoegen van algemene pijnstillers.
   • Zenuwcompressiepijn
     Tegretol: 200 mg om de 8 uur
     Anafranil: 25 - 75 mg ’s avonds
     Neurontin 3 x 400 à 1200 mg per dag
     Redomex: 25 – 75 mg ’s avonds
          + volgens noodzaak Medrol: 16 à 32 mg per dag
          + volgens noodzaak algemene pijnstillers.
   • Weke delen invasie
     Medrol: 16 à 32 mg om de 24 uur
          + algemene pijnstillers volgens noodzaak
   • Hersenoedeem
     Medrol: 32 à 96 mg per dag
          + algemene pijnstillers volgens noodzaak + eventueel anti-epileptica
   • Spierspasmen
     Skeletspieren: Valium (5 à 20 mg ’s avonds) en/of Lioresal (10 à 25 mg om de 8 uur), Myolastan tot 100 mg per dag
     Gladde spieren: Largactil (5 – 25 mg om de 8 à 12 uur).
   • Aanvullend
     Voldoende slaap.
     Aanpak angst-depressie.
     Aangename omgeving.
   • Aandachtspunten
     NSAID (Naprosyne, Rofenid, Voltaren): maagbescherming door bijvoegen van zuurbinders zoals Maalox, Zantac of Tagamet.
     MS Contin: Laxativa bijgeven zoals Movicol, Forlax, Laxoberon.of Dulcolax
     Anti-braakmiddelen, preparaten tegen duizeligheid bijgeven zoals Haldol.
     De tabletten niet pletten.
     Niet combineren met partiële antagonisten zoals Temgesic, Valtran of Fortal.
     Steroïden; Maagbescherming bijgeven zoals Maalox, Zantac,Tagamet, Losec of Logastric.
     Aandacht voor hyperglycemie (teveel suiker in het bloed) en schimmelinfectie.
   
   
   
2. Braken en misselijkheid
   • Algemeen
     Primperan: 1 tot 3 tabletten (10 tot 30 mg) om de 4 uur
     Haldol: 0.5 tot 2 mg ’s morgens en ’s avonds
     Largactil: 5 tot 25 mg tweemaal per dag, Zofran: 2 x 8 mg per dag
   • Hersen- en leveruitzaaiingen
     Medrol: 16 tot 96 mg per dag
          + algemene anti-braakmiddelen volgens noodzaak
   • Hypercalcemie
     Aredia: 30 mg per dag gedurende 1 tot 3 dagen
          + hydratatie
          + algemene anti-braakmiddelen volgens noodzaak of Zometa 4 mg I.V., eventueel te herhalen
   • Morfine
     Haldol: 0.5 tot 2 mg tweemaal per dag
   • Aandachtspunten
     Primperan, Haldol, Largactil: bij extrapyramidale stoornis Tremblex 0.5 tot 1 mg per dag.
     Medrol: zie hoger.
     Voeding en hydratatie optimaliseren.
   • Darmobstructie
     Niet operabel.
     Sandostatine: 0.1 tot 0.5 mg 2 maal per dag s.c.
     Eventueel samen met diamorfine 30 mg, Haldol 10 mg, Buscopan 60 mg, onderhuids over 24 uur via pomp.
   
   
   
3. Hik
   • Haldol 0,5 mg onderhuids, te herhalen
   • Acupan 10 mg onderhuids, te herhalen
   
   
   
4. Constipatie
   • Best wordt een combinatie gegeven van een laxativum ’s morgens zoals b.v. Movicol of Forlax met een darmstimulans ’s avonds zoals Laxoberon of Dulcolax.
   
   
   
5. Ontsteking van de slokdarm en maag
   • Algemeen
     Zantac: 150 tot 300 mg per dag
     Maalox Forte siroop: 10 ml, 4 maal per dag
     Tagamet: 400 à 800 mg per dag.
     Losec/Logastric 10 à 40 mg per dag.
   • Schimmelinfectie
     Diflucan: 50 mg per dag (oplossing of capsules)
     Sporanox: 100 mg per dag (oplossing)
     Nystatine druppels: 5 tot 10 druppels 4 maal per dag, helpen bij beperkte oppervlakkige orale schimmelinfectie.
     Voor diepere infecties of meer uitgebreide infecties is meestal het bijkomend toedienen van Sporanox of Diflucan nodig.
   • Aanvullend
     Anti-refluxtherapie
     Zittende houding
     Primperan
     Motilium
     Prepulsid.
   • Aandachtspunten
     Voeding en hydratatie optimaliseren.
   
   
   
6. Mondproblemen
   • Algemeen
     Mondspoeling met H202 (waterstofperoxide).
     Tanden poetsen met Elgyfluor.
     Bij problemen veroorzaakt door radio- of chemotherapie:
          R/Dexametasone 80 mg
          Xylocaïne 400 mg
          Na CMC 2g
          Nystatine 1 flacon
          Propyleenglycol 15 ml
          Aqua ad 500 ml.
   • ANUG (etterige tandvleesontsteking)
     Spoelen met H202 (waterstofperoxide)
     + Tiberal: 1 tablet (500 mg) of Flagyl: 1 tablet (500 mg) 2 maal per dag.
   • Herpes
     Mondspoeling (zie hoger).
     + Zovirax: I.V. 5 tot 10 mg /kg om de 8 uur
   • Aften
     Mondspoeling (zie hoger).
     + Buccalsone topic : 1 tablet 4 maal per dag lokaal
     + eventueel spoelen met speciale middelen
   • Schimmelinfectie
     Diflucan: 50 mg per dag of Sporanox: 100 mg per dag
     + Nystatine druppels 5 tot 10 druppels, 4 maal per dag
   • Aandachtspunten
     Gebitsstatus.
     Voeding en hydratatie optimaliseren.
   
   
   
7. Hoesten en kortademigheid
   • Algemeen
     Medrol: 16 tot 32 mg per dag
     Acedicone: 1 à 2 tabletten (5 mg) ’s avonds, eventueel ook ’s morgens
     Morfine 10 mg /5 ml of diamorfine 5 mg/5 ml via aërosol
   • Lymfangitis
     Steroïden
   • Infectie
     Antibiotica
   • Aandachtspunten
     Niet te warme, goed verluchte kamer.
     Rustige omgeving.
   
   
   
8. Tumorverzweringen
   • Algemeen
     Ontsmetten + eventueel compressen met H202 (waterstofperoxide), Hibitane oplossing in water, Isobetadine oplossing
   • Infectie
     Flagyl peroraal of I.V. 1500 mg per dag. Eventueel overwegen om over te gaan naar lokale toepassing van Metronidazole onder de vorm van Rozex-gel of magistraal bereid in K-Y jelly.
   • Bloeding
     Epinefrine 1/1000 oplossing op compres lokaal aan te brengen.
   
   
   
9. Blaasproblemen
   • Infectie
     Voldoende afvoer van urine
     + aangepaste antibiotica-therapie
   • Instabiele blaas
     Ditropan: 1 tablet (5 mg) twee à drie maal per dag
   • Blaasspasmen
     Buscopan: 1 à 2 tabletten (10 à 20 mg) drie maal per dag, Feldene Lyotab
   • Ophouding urine
     Sonderen.
   • Aandachtspunten
     Controle op constipatie.
   
   
   
10. Stuipen
    • Standaardmedicatie is intramusculair of I.V toedienen van Temesta 2 tot 4 mg per keer.
    • Voor onderhoudsbehandeling verder Diphantoine of Depakine.
    
    
    
11. Doodsreutel
    • Atropine 0.5 mg s.c. om de 4 uur
    • Robinul 0.2 mg (= 1 ml) om de 8 uur.
    
    
    
12. Angst - paniek
    • Xanax 1 à 2 mg per os.
    • Dormicum 10 mg onderhuids.
    
    
    
13. Jeuk
    • Naast de klassieke medicatie type antiallergiemedicatie maakt men in sommige gevallen met gunstig gevolg gebruik van Seroxat 10 à 20 mg ’s morgens of Zofran 4 mg 2 x per dag.
    
    
    
14. Diarree
    • Eerst overloopdiarree uitsluiten.
    • Behandeling acuut met Imodium en op langere termijn in bepaalde indicaties d.m.v. Sandostatine.

Besluit

Zoals uit deze korte tekst naar voor komt, kan voor de meeste problemen van terminale patiënten heel wat gedaan worden qua medicatie en verzorging. De klachten van deze patiënten dienen in de eerste plaats ernstig genomen te worden en deze mensen hebben ook het recht op een goed klinisch onderzoek, net zoals andere patiënten. Technische en zeker invasieve onderzoeken die niet zullen bijdragen tot de comfortverbetering moeten tot een minimum worden beperkt.
Het spreekt vanzelf dat de medicatie vermeld in deze tekst zeker niet beperkend is. Elke arts kan voor de specifieke problemen uiteraard gelijkwaardige analogen aanraden.

Tabel 1: Probleemsymptomen

Pijn	65 %
Asthenie-vermoeidheid	60 %
Gewichtsafname	60 %
Hoesten	50 %
Smaakveranderingen	50 %
Constipatie	45 %
Kortademigheid	40 %
Misselijkheid en braken	40 %
Oedeemvorming	25 %
Slapeloosheid	25 %
Doorligwonden	20 %
Spierzwakte	20 %
Slikstoornissen	15 %
Bloedingen	10 %

Tabel 2: Benadering pijntherapie

Aanvaard klachten van de patiënt

Geef uitleg over de reden van de pijn

Evalueer type en ernst van de pijn

Overtuig de patiënt van de mogelijkheden van pijncontrole

Start pijnstillers van het juiste type in de juiste dosis (dosis per toediening x frequentie van toedienen), zo eenvoudig mogelijk

Evalueer frequent het pijnstillend effect en pas de dosering indien nodig aan + evalueer de bijwerkingen