| Tekening: Het lymfvatenstelsel |
||
| Het lymfvatenstelsel is een systeem in het lichaam dat kan vergeleken worden met het bloedvatenstelsel. In de plaats van bloed vervoeren de lymfvaten evenwel lymfe, een helder vocht. Dit vocht lijkt op bloed, maar dan zonder de rode bloedcellen. In bijna alle lichaamsweefsels ontspringen kleine lymfvaten, die uitmonden in steeds grotere vaten. De lymfvaten verschillen van de bloedvaten in het feit dat bloed continu door elk lichaamsdeel circuleert, terwijl de lymfe enkel wordt weggevoerd van een bepaald lichaamsdeel weg. Specifiek aan het lymfvatenstelsel is dat het de enige transportmogelijkheid is om proteïnen (eiwitten) en vocht uit het weefsel weg te voeren. |
 |
|
| Bron tekening: http://medweb.bham.ac.uk/cancerhelp UK'S CANCER HELP |
In de lymfe worden stoffen opgenomen die in de weefsels niet op hun plaats zitten en er dus weg moeten:
De lymfe wordt in de vaten rondgepompt door de beweging van nabijgelegen spieren en de samentrekkingen van de wanden van de grotere lymfvaten. Bovendien bevinden zich in de lymfvaten kleppen die de beweging stimuleren.
Op haar tocht door het lymfvatenstelsel wordt de lymfe gefilterd in de lymfknopen (soms verkeerdelijk lymfklieren genoemd). De taak van de lymfknopen is lichaamsvreemde stoffen (zoals bacterieën) uit de lymfe te halen en eventueel noodzakelijke acties van het immuunsysteem op te starten.
Uiteindelijk mondt het lymfvatenstelsel uit in het bloed (hoog in de borstholte). Dit betekent dus dat de door de lymfknopen gereinigde lymfe uiteindelijk weer door het bloed wordt opgenomen.
De lymfvaten helpen dus om overtollig vocht en proteïnen uit de weefsels te verwijderen. Soms gebeurt het dat bloedvaten worden beschadigd (b.v. bij een brandwonde). Door de beschadiging ontstaan er lekken in het bloedvat, waarlangs er te veel vocht en proteïnen ontsnappen en in het omliggende weefsel terechtkomen.
De proteïnen hebben de eigenschap vocht aan te trekken (oncose). Als de lymfvaten er dan niet in slagen snel het overtollige vocht af te voeren (bijvoorbeeld omdat de hoeveelheid te groot is), uit zich dat in het opzwellen van het weefsel, dit noemt men oedeem.
Normaalgezien is het zwellen een tijdelijk verschijnsel, omdat het weefsel geneest en het excessief vochtverlies uit de bloedvaten ophoudt.
Bij een acute verwonding (zoals bijvoorbeeld een verstuikte enkel) zal het weefsel eerst opzwellen, maar de volgende dagen en weken geleidelijk aan weer normaal worden. Dit gebeurt dank zij de lymfvaten die het overtollige eiwitrijke vocht afvoeren.
Als het lymfvatenstelsel beschadigd of geblokkeerd is, ontstaat oedeem doordat de lymfvaten niet (meer) in staat zijn hun normale werk te doen.
De uit het bloed afgezette proteïnen en vocht kunnen dan niet tijdig worden verwijderd en het vocht stapelt zich op in het weefsel.
De zwelling van het weefsel veroorzaakt een kettingreactie van onaangename verschijnselen.
Als het zwellen van het weefsel snel optreedt (b.v. na een operatie), kan dit ernstige pijn veroorzaken. Door de snelle zwelling wordt het weefsel nl. letterlijk uit mekaar gescheurd.
Nabijgelegen lichaamsdelen die plotseling veel meer lymfe te verwerken krijgen (lymfe afkomstig van de geblokkeerde streek) gaan vaak eveneens pijn doen (b.v. in het geval van lymfoedeem in de arm kan de schouder pijn doen).
Als het zwellen van het weefsel traag en geleidelijk optreedt, kan het zijn dat er helemaal geen pijn is, behalve indien zich ook een infectie voordoet.
Als men in de beginfase met de duim op een arm met lymfoedeem drukt, zal er een putje worden gevormd.
Naarmate het lymfoedeem voortschrijdt wordt het harder en zal er geen putje meer worden gevormd.
Als lymfoedeem verschillende jaren onbehandeld aansleept, zal de zwelling erger worden en zullen zich, door het stagneren en samenklitten van de proteïnen,
huidveranderingen voordoen: de huid wordt dikker en er kunnen zich wratten en plooien vormen. Ook het risico op de ontwikkeling van kanker (lymfangiosarcoma of syndroom van Stewart-Treves) in het getroffen lichaamsdeel neemt toe.
Lymfoedeem als gevolg van een operatie of bestraling noemt men secundair lymfoedeem omdat het een "verworven" en geen aangeboren kwaal betreft.
Graad 1 of Omkeerbaar lymfoedeem
De zwelling vormt een putje als er op de huid wordt geduwd en vermindert indien de arm wordt hoger gelegd.
Graad 2 of Spontaan onomkeerbaar lymfoedeem
Er is al veel meer bindweefsel gevormd en het oedeem voelt veel harder aan. De huid vormt geen kuiltje meer als er wordt op geduwd. Ook het hoger leggen van arm vermindert de zwelling niet.
Graad 3 of Elephantiasis
Grote veranderingen en vervormingen van de huid (bobbels).
Lymfoedeem bij borstkankerpatiënten kan zich voordoen in de hand, pols en/of de hele arm als gevolg van:
Lymfoedeem manifesteert zich soms snel na de operatie/bestraling, maar kan ook nog optreden maanden of jaren na de behandeling, bijvoorbeeld als gevolg van een infectie, een verwonding, een insectenbeet, het dragen van een zware last of een lange vlucht.
Het is dan ook heel belangrijk om na een borstoperatie rekening te houden met de punten vermeld onder Tips voor preventie of onder controle houden van lymfoedeem.
Als er lymfoedeem optreedt, is het belangrijk zo snel mogelijk een behandeling te beginnen (zie Behandeling van lymfoedeem).
Hierna volgen enkele aanbevelingen die nuttig kunnen zijn zowel voor patiënten die het risico lopen lymfoedeem te ontwikkelen als voor patiënten die met lymfoedeem af te rekenen hebben.
Omdat huidkwetsuren zeer nadelig kunnen inwerken in het veroorzaken, in stand houden of verergeren van lymfoedeem is huidhygiëne van de arm aan de zijde van de operatie van zeer groot belang. Lees daarom grondig de Preventietips in het item hierboven.
De huid dagelijks verzorgen met een crème of lotion met neutrale zuurtegraad (pH5) zal ervoor zorgen dat de huid in optimale conditie blijft.
Dit hoofdstuk staat onder inhoudelijke controle van dhr. P. De Paepe, docent Manuele Lymfdrainage a.m. Vodder, secretaris MLDV.
Sommige kinesitherapeuten (fysiotherapeuten) hebben een speciale opleiding gevolgd voor de behandeling van lymfoedeem.
Deze behandeling wordt C.P.T. (Complexe Physische Therapie) genoemd en bestaat uit:
Om een C.P.T.-therapie goed te kunnen geven, is een specifieke opleiding noodzakelijk. Niet alle kinesitherapeuten hebben deze speciale opleiding gevolgd. Het beste informeert u naar een therapeut in uw buurt bij onderstaande verenigingen. Zij verenigen de therapeuten die de opleiding hebben genoten èn die zich engageren om steeds up-to-date te blijven.
U kan zelf een therapeut in uw buurt zoeken op de website van de vereniging Manuele Lymfendrainage ad modum Vodder, op volgend adres http://www.mldv.org of u kan contact opnemen met:
Tijdens de behandeling wordt aan de patiënt een speciale massage toegediend die erop gericht
is het overtollige vocht en de proteïnen te verwijderen en de gezonde lymfvaten te openen zodat
zij de taak van de getroffen lymfvaten kunnen overnemen.
Tijdens de lymfdrainagesessie zal de kinesist de lymfe die zich in de arm en de borstholte
ophoopt, afvoeren in de richting van het normale lymftransport of zal
hij/zij een zijweg ("anastomose") creëren.
De massage begint bij de hals en wordt dan geleidelijk uitgebreid naar de getroffen gebieden.
Naast de manuele behandeling zal, in geval van zwelling, ook op een heel specifieke manier een zwachtel aangelegd worden om het bereikte resultaat te behouden. Van zodra de arm het normale volume en omvang heeft herwonnen, wordt overgegaan tot het aanmeten van een compressiemouw. Deze op maat gemaakte mouwen ondersteunen de arm en verhinderen dat hij opnieuw gaat zwellen. Het dragen ervan is dus geen therapie op zich. Mensen met lymfoedeem dragen best ook een compressiemouw indien ze met het vliegtuig reizen.
Een ander onderdeel van compressietherapie is de compressiepomp. De bedoeling van een dergelijk apparaat is vocht te verplaatsen. Deze pompen zijn totaal af te raden bij armlymfoedeem. Ze verplaatsen enkel het vocht en niet de proteïnen waardoor enerzijds het probleem in stand wordt gehouden en anderzijds het risico op verwikkelingen vergroot. Dus ook het zelf aanschaffen van zo'n pomp is af te raden, temeer daar het vocht naar de oksel wordt geduwd; net de plaats waar het oedeem veroorzaakt wordt.
Oefeningen activeren het spierpompmechanisme en zullen dus meehelpen om het vocht te verdrijven. Belangrijk is om deze oefeningen langzaam en niet te intensief te doen. Anders bekom je gelijktijdig ook een verhoogde toevoer van bloed.
Dit hoofdstuk staat onder inhoudelijke controle van dr. Jean Pierre Biscompte, afdelingshoofd vascaulaire heelkunde, specialist lymfologie, H. Hartziekenhuis, Leuven.
Lymfenchirurgie moet worden uitgevoerd in centra met lymfvat-specialisten met ruime ervaring in diagnostiek en microchirurgie van lymfoedeem.
Elke onwaarschijnlijk lijkende complicatie die zich tijdens de operatie voordoet, kan dan zo worden opgevangen. Enkel getrainde vasculaire chirurgen dienen gecertificeerd te worden tot het uitvoeren van deze ingrepen.
Er bestaat een indicatie voor reconstructieve lymfenchirurgie bij patiënten die een totale obstructie vertonen op een initiële lymfenscintigrafie, uitgevoerd op een dienst nucleaire geneeskunde of bij patiënten die niet reageren op conservatieve behandelingen of waar conservatieve behandeling een dusdanige therapie-ontrouw veroorzaakt dat een definitieve behandeling de voorkeur geniet.
Wereldwijd bestaat er momenteel ruim 20 jaar ervaring met zowel directe als indirecte anastomose-technieken (dit zijn technieken om vaten met elkaar te verbinden).
De lymfoveneuze anastomosetechniek verdient de voorkeur omdat deze ambulant kan worden uitgevoerd, snel gebeurt en goede lange termijnresultaten geeft.
De lymfoveneuze shunts kunnen op verschillende anatomische niveaus worden aangelegd.
Hierbij worden kleine lymfvaatjes met een diameter van 1 tot 2 mm verbonden met een nabijliggend bloedvat. Aldus wordt het lymfvocht dat niet weg kan langs de lymfvaten weggevoerd via de bloedvaten.
Heroperaties dienen te worden voorkomen door een goede primaire selectie van patiënten.
Lymfo-lymfatische interpositie is een techniek die moet gereserveerd worden voor patiënten die een veneuze obstructie vertonen en waarbij het lymfvocht dus niet naar de bloedvaten kan worden afgeleid.
Het is een ingreep die onder narcose moet gebeuren en waarbij een lymfvat elders wordt weggenomen (b.v. van een bovenbeen) om dan elders te worden gebruikt als bypass om een obstructie te overbruggen.
Bij patiënten die een lymfoedeem klasse II of III vertonen, zullen de reconstructieve technieken maar een gedeeltelijke volumeafname teweeg brengen.
Het is immers zo dat slechts het vloeibare gedeelte van het lymfvocht via deze "shunten" kan worden afgevoerd.
Bij lang bestaande oedemen (klasse II en zeker klasse III) heeft een gedeelte van het lymfvocht zich omgevormd tot bindweefsel en fibrose en heeft zich in het onderhuidse vetweefsel genesteld. De classificatie gebeurt via CT-onderzoek.
De gemodificeerde liposuctie, "lymfosuctie", is zinvol bij restfibrose ten gevolge van lang bestaand lymfoedeem. Door deze techniek kan men de infectiefrequentie bij chronische lymfoedemen verlagen. En in vele gevallen kan hierdoor een aanzienlijke vermindering in omvang worden bereikt.
Hierbij wordt een bredere resectie (wegname) gedaan van bindweefsel en huid.
De behandeling wordt ook wel "reductiechirurgie volgens Miller" genoemd. Het wordt toegepast bij patiënten met een ernstige fibrose, gewrichtsklachten, huidoverschot, terugkerende infecties.
Deze techniek moet worden uitgevoerd door een hoog-gespecialiseerde chirurg, om verder lymfvatenschade te voorkomen.
Lymfoedeem mag niet worden genegeerd en moet initieel juist worden behandeld in gespecialiseerde centra.
Een accurate diagnose en effectieve therapie is met de huidige kennis mogelijk door clinici met een gespecialiseerde opleiding in de pathofysiologie en therapie van lymfvataandoeningen.
The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema, consensus document on the ISL lymphology 28, 1995, 113-117.
16
Symposium "lymfologie", Belgische Vereniging Vaatheelkunde, Knokke, 1997.
Use of C-scan in evaluation of peripheral lymphedema, Ketterings Lymphology 30, 1997, 49-62/
Diagnostiek en behandeling van lymfeoedeem, L.H.H. Van Cruchten, L. Nieubord, Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 1995, 653-657.
Richtlijn "lymfeoedeem", CBO Nederland, 2002.
Bijkomende vragen van bezoekers |